留学本人授权书通常包括以下内容：

基本信息

授权人的姓名

出生日期

学号

就读课程

学习时间等

授权内容

授权人同意中国教育部留学服务中心（CSCSE）使用其个人信息和资料，向相关学校或机构就学历学位的有关事项进行核查。

授权人同意相关学校或机构向CSCSE透露其学历学位的任何记录及资料

授权范围

明确授权的范围，包括对学历学位认证的有关事宜进行核查，并允许相关机构或组织透露必要的记录及资料

保密条款

授权人同意CSCSE和相关机构对个人信息和资料进行保密，不得泄露给任何第三方

签名和日期

授权人需在声明末尾签名并注明日期

留学本人授权书

本人姓名：XXX

出生日期：XXXX年XX月XX日

学号：XXXXXXXX

就读课程：XXXXXXXX

学习时间：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日

本人同意中国教育部留学服务中心（CSCSE）使用本人的个人信息和资料，向相关学校或机构就学历学位的有关事项进行核查。同时，本人同意相关学校或机构向CSCSE透露其学历学位的任何记录及资料。

本人授权的范围包括但不限于对学历学位认证的有关事宜进行核查，并允许相关机构或组织透露必要的记录及资料。

本人同意CSCSE和相关机构对个人信息和资料进行保密，不得泄露给任何第三方。

签名：__________

日期：__________

请根据实际情况填写相关信息，并确保所有内容真实有效。