惩罚单是针对学生违反校规校纪而出具的一种正式文件，用以告知学生其违纪行为的严重性以及所受的处罚。以下是一个惩罚单的示例，您可以根据具体情况进行调整和补充：

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学校名称：[学校全称]

日期：XXXX年XX月XX日

学生信息：

姓名：[学生姓名]

性别：[学生性别]

年级：[学生年级]

班级：[学生班级]

违规事实：

学生[学生姓名]于[具体日期]因[具体违规事由，如：严重违反课堂纪律、欺凌同学等]的行为，经学校调查核实，情节严重，性质恶劣。

处罚决定：

根据[学校名称]学生处罚条例，对[学生姓名]作出以下处罚：

1. [处罚第一条，如：记过处分]

2. [处罚第二条，如：记大过处分]

3. [其他处罚措施，如：通知家长、停学一周等]

处分生效日期：本处罚决定自发布之日起生效。

申诉权利：

学生本人如对本处罚决定有异议，可在接到此决定书之日起2个工作日内向校政教处提出书面申诉。

执行人：

政教处

班主任签名（如适用）：[班主任姓名]

家长签名（如适用）：[家长姓名]

家长电话（如适用）：[家长电话]

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请注意，惩罚单的撰写应遵循学校的相关规定和法律法规，确保公正、合理且具有法律效力。在填写时，请确保所有信息的准确无误，并由相关负责人签字确认。此外，学校应提供申诉渠道，保障学生的合法权益。